Fonctionnement et prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie

 

assurance maladieAssurance maladie, les régimes obligatoires. Nous vous proposons de faire un point sur le fonctionnement des différents régimes d’assurance maladie. Comment fonctionnent-ils ? Quelles sont les prestations ? Autant de question et surtout de réponses qui pourront certainement vous être utiles pour comprendre les régimes obligatoires. Mais également ce qui en découle directement : La complémentaire santé familièrement appelée « la mutuelle ».

Quel régime pour qui ?

Le régime d’assurance maladie des salariés

Les salariés de l’industrie et du commerce sont affiliés au régime général de la Sécurité Sociale.

Les salariés agricoles qui bénéficient des mêmes prestations que les salariés du régime général sont, quant à eux, affiliés à la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

Risques couverts

  • maladie : prestations en nature et en espèces
  • maternité
  • invalidité
  • accidents du travail
  • décès

Gestion

A l’échelle nationale, les salariés relèvent pour leur couverture sociale de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). Interviennent ensuite, à l’échelon départemental, les Caisses d’Assurance Maladie.

Cas particulier du régime Alsace Moselle

Les salariés d’une entreprise ayant son siège social dans le département du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, et de la Moselle quel que soit leur lieu de travail en France métropolitaine ou dans les DOM. Mais également les salariés travaillant dans un de ces trois départements pour une entreprise ayant son siège social hors de ces départements, peuvent bénéficier du régime local Alsace Moselle.

Financé par une cotisation supplémentaire des salariés, ce régime obligatoire et complémentaire au régime général propose un remboursement supplémentaire à ce dernier.

Site internet à consulter : www.ameli.fr

Le régime des TNS

En 2006, le régime d’assurance maladie des professions indépendantes, le régime d’assurance vieillesse des artisans (CANCAVA) et le régime vieillesse des commerçants (ORGANIC) ont fusionné pour devenir le Régime Social des Indépendants (R.S.I.). Il est composé d’une caisse nationale, de 28 caisses régionales interprofessionnelles, de 2 caisses dédiées aux professions libérales pour  l’assurance maladie.

Risques couverts

  • maladie : prestations en nature
  • maladie : prestations en espèces pour les artisans et les commerçants
  • maternité

Gestion

Le régime d’assurance maladie-maternité des Travailleurs Non Salariés (TNS) est régi au niveau national par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CANAM) et au niveau régional par la Caisse Maladie Régionale (CMR).

Cas particuliers

La protection sociale des médecins :

  • les médecins du secteur 1 relèvent du Régime Général des salariés
  • Ceux du secteur 2 peuvent choisir depuis le 16 décembre 1986 entre le Régime Général et le Régime des TNS
  • les non conventionnés relèvent du régime des TNS.

La protection sociale des infirmiers libéraux :

  • les infirmiers non conventionnés sont affiliés au régime des TNS
  • les infirmiers conventionnés sont affiliés au régime général d’assurance maladie.

Sites internet à consulter : www.le-rsi.fr  ; www.onsil.fr

Le régime des exploitants agricoles

Les exploitants agricoles sont affiliés à l’AMEXA, régime institué par la loi du 25 janvier 1961, se limitant à la couverture des risques :

  • maladie vie privée (prestations en nature),
  • maternité,
  • invalidité maladie, gérés par la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

Depuis le 1er avril 2002, est créé un régime de Sécurité sociale destiné à couvrir les accidents du travail et les maladies professionnelles ; les accidents de la vie privée étant pris en charge par l’AMEXA et gérés par la Mutualité Sociale Agricoles (MSA).

Sites internet à consulter : www.ramgamex.fr

La Protection Universelle Maladie (PUMA)

Depuis le 1er janvier 2016, la PUMA introduite par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016, permet à toute personne qui réside ou travaille en France de façon stable et régulière -c’est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de trois mois- et qui n’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé.

La PUMA ouvre droit aux seules prestations en nature (remboursement des soins, des médicaments, etc.) des assurances maladie et maternité du régime général de Sécurité sociale (régime des salariés).

L’affiliation à la PUMA est :

  • gratuite si le revenu du capital est inférieur ou égal à 9 654 euros en 2016
  • payante si le revenu du capital est supérieur à 9 654 euros en 2016.

Les prestations santé

Les prestations santé décrites ci-après sont communes à tous les régimes évoqués précédemment.

Les bases du système

La convention

La convention est un accord conclu entre la Sécurité sociale, les syndicats de chacune des professions médicales et le Gouvernement.

On distingue 2 grands groupes de médecins :

Médecins du secteur conventionné qui adhèrent à la Convention, divisés en 3 catégories :

  • en secteur 1 : application stricte des tarifs conventionnels,
  • en secteur 1 avec dépassement permanent. Dépassement d’honoraires sous certaines conditions,
  • en secteur 2 : dépassements autorisés mais fixés avec «tact et mesure»,

Médecins du secteur non conventionné qui n’adhèrent pas à la Convention et qui fixent leurs honoraires librement. La Sécurité sociale effectuera, dans ce cas, ses remboursements sur la base du tarif d’autorité.

Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

La CCAM est une nomenclature des actes techniques réalisés par les médecins instaurée le 31 mars 2005. La CCAM constitue une liste d’actes codés, commune aux secteurs public et privé. Elle est destinée à décrire plus précisément chaque acte, à servir de base à une juste rémunération de l’acte en secteur libéral et à l’allocation des ressources aux établissements.

La liste des codes comprend environ 7 600 actes. Aux milliers de codes affinés correspondent 15 codes regroupement. Seuls les codes regroupement sont communiqués dans le cadre des transmissions E.D.I. (échanges de données informatisés), décomptes clients, factures des établissements hospitaliers ou cliniques.

Le CAS : Contrat d’Accès aux Soins

Le contrat d’accès aux soins est un contrat négocié entre l’assurance maladie et les syndicats médicaux signataires de la convention médicale. Il a pour but de favoriser l’accès aux soins des patients et de leur permettre d’être mieux remboursés.

L’adhésion à ce contrat est ouverte pour chaque médecin de secteur 2 et pour certains médecins du secteur 1. En cas d’adhésion, le médecin s’engage à ne pas augmenter ses tarifs et à maintenir une partie de son activité en tarif opposable (tarifs appliqués par les médecins du secteur 1).

En contre partie, la Sécurité sociale s’engage à :

  • rembourser les soins pratiqués sur les mêmes tarifs de remboursement que ceux des médecins du secteur 1. Les patients bénéficient ainsi d’un meilleur remboursement
  • leur faire bénéficier des revalorisations tarifaires appliquées aux médecins du secteur 1,
  • prendre en charge les cotisations sociales sur les honoraires facturés sans dépassement.

La durée de l’adhésion est de 3 ans et est réversible.

Sites à consulter : www.ccam.sante.fr  ; www.ameli.fr

Le ticket modérateur

Il s’agit de la part des dépenses de santé qui est laissée à la charge de l’assuré en référence à la Base de Remboursement du Régime Obligatoire. Le TM est fixé en pourcentage de la Base de Remboursement du Régime Obligatoire.

TM = Base de Remboursement du RO – remboursement du RO

Dans certains cas, les assurés peuvent bénéficier d’une exonération du ticket modérateur. Leurs soins et frais médicaux sont pris en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs du Régime Obligatoire, par la Caisse d’Assurance Maladie.

Cas d’exonération du ticket modérateur :

  • assurés titulaires d’une rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle dont le taux est au moins égal à 66%, d’une pension d’invalidité attribuée par l’assurance maladie ou d’une retraite substituée à une pension d’invalidité
  • femmes enceintes : qu’elle soit assurée sociale ou ayant droit, la femme enceinte bénéficie de la prise en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, de l’ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d’analyse et d’examen de laboratoire, d’hospitalisation, qu’ils soient ou non en rapport avec sa grossesse, à partir du 1er jour du 6ème mois de la grossesse, jusqu’à 12 jours après la date réelle de l’accouchement
  • personnes en affection de longue durée selon les modalités définies par le code de la Sécurité sociale.

Pour en savoir plus sur les cas d’exonération :

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/le-ticket-moderateur

Le Médecin traitant et le parcours de soins coordonnés

L’axe majeur de la réforme de l’assurance maladie instaurée par la loi du 13 août 2004 est le parcours de soins avec la place primordiale du médecin traitant qui conseille et oriente ses patients, lorsqu’il s’agit de passer à un autre niveau de traitement ou de consultation.

Le patient qui ne respecte pas le parcours de soins, par exemple en décidant de recourir à des professionnels de santé sans, au préalable, solliciter son médecin traitant, connaît une baisse de ses remboursements, ainsi qu’une possible augmentation du coût de ses consultations.

En pratique : comment respecter le parcours de soins ?

Pour respecter le parcours de soins, le patient doit :

  • avoir choisi et désigné un médecin traitant auprès de sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (seules les personnes de 16 ans et plus sont concernées),
  • consulter ce médecin traitant en première intention pour tout acte médical et prescription,
  • en conséquence ne pas consulter directement un spécialiste sauf pour les spécialités suivantes :
    • Ophtalmologie, Gynécologie pour certains actes,
    • Psychiatrie et Neuropsychiatrie pour certains actes pour les jeunes de 16 à 25 ans, Dentaire en dehors de la stomatologie,
  • pour les personnes en Affection de Longue Durée (ALD) : suivre le protocole de soins établi par le médecin traitant et le médecin correspondant.

La participation forfaitaire de 1€

Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 € est déduite du montant des remboursements des assurés pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, un examen radiologique, une analyse de biologie médicale.

Cette participation forfaitaire de 1 € ne concerne pas les personnes de moins de 18 ans. Ni les femmes enceintes de plus de 6 mois, et les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’Etat.

Au total, cette participation forfaitaire est limitée à 50 € par an et par personne et à 4 € par jour et par professionnel lorsque plusieurs actes sont réalisés au cours d’une même journée.

En pratique : comment régler la participation forfaitaire de 1 euro ?

La participation forfaitaire de 1 euro est déduite automatiquement du montant des remboursements.

Cette information figure systématiquement sur les relevés de remboursements de soins adressés par les caisses d’Assurance Maladie.

A noter : quand le montant à rembourser est inférieur à 1 euro, la participation forfaitaire de 1 euro n’est pas déduite.

Le forfait de 18 €

Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 euros s’applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 (au 1er mars 2011). Il existe cependant des exceptions. Certains actes en sont exonérés. Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées.

Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d’une même consultation, leur tarif et/ou leur coefficient peuvent se cumuler.

La participation de 18 euros est prise en charge par la C.M.U. complémentaire et le régime Alsace-Moselle.

En pratique : comment régler la participation forfaitaire de 18 euros ?

L’assuré règle directement la participation forfaitaire de 18 euros dont il est redevable au professionnel de santé ou à l’établissement de santé concerné.

Le forfait hospitalier

Le forfait journalier hospitalier est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé.

Toutefois, certains motifs d’hospitalisation permettent une exonération.

Depuis le 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel est de :

  • 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 13,5 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Les franchises médicales

Depuis le 01/01/2008, le plan de financement de la Sécurité sociale à mis en place 3 franchises médicales :

  • 0,50 € par boîte de médicaments délivrés en ville
  • 0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical en ville, sans pouvoir excéder 2 €/jour
  • 2 € par transport effectué en véhicule sanitaire hors urgence, sans pouvoir excéder 4 €/jour.

Ces franchises sont décomptées dans la limite d’un plafond annuel qui ne pourra excéder 50 € par personne.

Sites internet à consulter : www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/index

Les contrats responsables

Autrefois définis dans la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie et les décrets qui s’y rattachent le dispositif des contrats responsables a été modifié par la loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2014 et ses textes réglementaires d’application.

Désormais, un contrat est dit responsable lorsque :

A – Les garanties ne remboursent pas :

  1. Dans tous les cas :
  • les franchises médicales de 0,50 €/boîte de médicaments, 0,50 €/acte paramédical et 2 €/ transport en ambulance ;
  • la participation forfaitaire de 1 € par acte médical prélevée par le régime obligatoire depuis le 01/01/2005.
  1. Lors du parcours de soins :
  • les majorations de TM en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ;
  • le dépassement d’honoraires des spécialistes consultés en dehors du parcours de soins, à hauteur de 8 € en général en 2010.

B – Les garanties remboursent :

  • le ticket modérateur pour tous les actes prévus à l’article R.322-1 du Code de la Sécurité sociale à l’exclusion :
  • des médicaments remboursés par l’assurance maladie à hauteur de 30 % ou 15 % du tarif de la Sécurité sociale,
  • de l’homéopathie,
  • des cures thermales.
  • l’intégralité du forfait journalier hospitalier mentionné à l’article L.174-4 du Code de la Sécurité social, sans limitation de durée (sauf en établissements médico-sociaux) ;
  • prévoient un encadrement des dépassements d’honoraires quand ils sont prévus dans le contrat
  • respectent un plafond et un plancher de remboursement sur les frais d’optique. Le remboursement est désormais limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en cas de changement de la vue. La prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 €.

En contrepartie, ces garanties «responsables» permettent à l’assuré de bénéficier, à condition de remplir les autres obligations afférentes, de :

  • la fiscalité Madelin,
  • l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, pour les personnes dont le revenu est inférieur au seuil défini (CMUC + 35 %),
  • d’un taux réduit de taxe de solidarité additionnelle. Les contrats responsables, hors AMEXA et salariés agricoles, sont soumis à un taux de taxe de 13,27 %, pour les formules souscrites sans questionnaire de santé,
  • l’exclusion de l’assiette des cotisations d’assurance sociales pour les contributions patronales destinées aux prestations de «prévoyance» ayant un caractère collectif et obligatoire ,
  • la déductibilité du revenu net imposable des primes versées par le salarié au titre du contrat obligatoire.

Focus sur les garanties optique

La garantie optique fait l’objet dorénavant d’un encadrement pour entrée dans le cadre du contrat responsable. Un seuil minimum de prestation et un plafonnement que les mutuelles ne peuvent dépasser.

remboursements verresVerre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00.

Le complexe : verre simple foyer dont la sphère est supérieure à – 6,00 ou + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à 4,00 et verres multifocal ou progressif.

L’ultra complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 ou verre multifocal ou progressif.

Focus sur les dépassements d’honoraires des médecins

Le législateur a souhaité limiter les dépassements d’honoraires. Il a donc introduit des niveaux de garanties différents selon que le médecin ait ou non adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS) :

– Médecin adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS) :

  • Absence de plafond

– Médecins non adhérents au CAS :

  • Prise en charge des dépassements d’honoraires plafonnée à 125% du tarif de la Sécurité sociale en 2015 et 2016,
  • puis 100% dès 2017.
  • La prise en charge des dépassements d’honoraires devra nécessairement être inférieure de 20 % à celle des médecins adhérents au CAS.

Les tarifs et taux de remboursement

Les médicaments génériques et le tarif de responsabilité

Un médicament «original», ou «princeps», est un médicament découvert par un laboratoire qui en garde l’exclusivité. Après plusieurs années, les autres laboratoires ont le droit de produire un médicament identique fabriqué avec la même molécule. Ce médicament est appelé «générique».

Le médicament générique soigne et soulage de manière identique au médicament princeps. Seules sa forme et sa couleur sont parfois différentes. Il est en moyenne 30% moins cher que le médicament original, car il ne nécessite pas de frais de recherche.

« Le tiers payant contre générique ».

Ce principe, instauré en 2012, vise à renforcer l’utilisation des médicaments génériques. Désormais, en cas de refus de se faire délivrer un générique proposé par un pharmacien, le patient perd le bénéfice du tiers payant.

Il doit donc avancer les frais puis envoyer une feuille de soins à sa caisse d’assurance maladie pour se faire rembourser.

Les tarifs de consultations des médecins

La base de remboursement de la Sécurité sociale varie en fonction de plusieurs données :

  • l’assuré respecte t-il le parcours de soins ?
  • le médecin est-il généraliste ou spécialiste ?
  • le médecin est-il conventionné secteur 1 ou secteur 2, ou non conventionné ?

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